Utfordringsbildet

Helse- og omsorgssektoren vil i fremtiden møte en aldrende befolkning, flere med kroniske og sammensatte helseutfordringer, økende bruk av legemidler og økende mangel på helsepersonell som kan følge opp legemiddelbehandlingen. Fremtidens behov for helse- og omsorgstjenester vil ikke kunne møtes kun med økt bemanning. Det kreves endringer i måten oppgavene løses på og mer bruk av teknologi. Utviklingen endrer kompetansebehov, arbeidsformer, oppgavedelingen og samarbeidet mellom personellgruppene.

Helsepersonellkommisjonen viser i Stortingsmelding 2023:4 - Tid for handling — Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste - til at så langt er potensialet for å realisere gevinster i liten grad tatt ut ved digitalisering. Dette kan skyldes at de digitale løsningene i tilstrekkelig grad ikke har vært innrettet mot brukernes reelle behov, overdreven optimisme knyttet til hva teknologi kan bidra til eller utilstrekkelig digital infrastruktur som gjør løsningene dårlig egnet for formålene. Mangelfull opplæring og gjennomføring av andre implementeringsaktiviteter kan også være en årsak til at nytte ikke oppnås.

Feilmedisinering kan oppstå i alle deler av helse- og omsorgstjenesten, men ulike datakilder viser at det skjer flest feil ved forskrivning og ved administrasjon/utdeling av legemidler. Noen legemidler eller legemiddelgrupper er oftere involvert ved alvorlige og fatale skader (risikolegemidler).

Det er anslått at opp mot halvparten av de som bruker legemidler for en kronisk lidelse ikke etterlever behandlingen slik legen har forskrevet. Manglende etterlevelse kan være bevisst eller ubevisst fra pasientens side og ha mange årsaker, herunder lav helsekompetanse. En undersøkelse av helsekompetansen i befolkningen viser at en vesentlig andel har ulike utfordringer med å forholde seg til helseinformasjon. Mange synes det er utfordrende å søke etter digital helseinformasjon, og deler av befolkningen har svake digitale ferdigheter. Eldre over 65 år, innbyggere med begrensede språkkunnskaper, lav utdanning eller kroniske tilstander, har svakere digitale ferdigheter enn den øvrige befolkningen.

Manglende tilgang til legemiddelinformasjon og svikt ved informasjonsoverføring

Helsepersonell med ansvar for pasientens legemiddelbehandling trenger oppdatert informasjon om hvilke legemidler pasienten bruker som grunnlag for å vurdere pasientens tilstand og videre behandling. Manglende legemiddelinformasjon eller svikt i informasjonsoverføring ved overganger i helse- og omsorgstjenesten er en stor pasientsikkerhetsutfordring.

Utfordringen er særlig alvorlig for pasienter med store og sammensatte helseutfordringer, pasienter som bruker mange legemidler eller når flere helsepersonell på ulike nivå og virksomheter er involvert i pasientens legemiddelbehandling. Hvilke kilder til legemiddelinformasjon som i dag er tilgjengelig for helsepersonell varierer for de ulike virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten.

Helsepersonell må bruke unødvendig mye tid på å få oversikt over hvilke legemidler pasienten bruker, og må ofte forholde seg til flere kilder med ulik struktur og varierende kvalitet. Tiden helsepersonell bruker på å skaffe seg oversikt over pasientens legemiddelinformasjon kunne i stedet vært brukt til å sikre god oppfølging av legemiddelbehandling, for eksempel gjennomføre legemiddelgjennomganger, gi pasienten informasjon og opplæring, eller gjennomføre samtaler som kan bidra til økt etterlevelse.

Mens helsepersonell på sykehus og fastlegekontor har tilgang til legemiddelinformasjon fra de nasjonale e-helseløsningene e-resept og/eller kjernejournal, mangler helsepersonell på sykehjem, i hjemmetjenesten og en rekke andre aktører per i dag tilgang til informasjon fra disse kildene. Kun et fåtall kommuner har støtte for e-resept i pleie- og omsorgstjenesten. Kjernejournal som gir oversikt over de legemidlene pasienten har fått utlevert på apotek på e-resept, papirresept eller innringt resept, er under innføring. 166 kommuner har tatt i bruk kjernejournal per januar 2023.

Det er i liten grad tilrettelagt for automatisk innhenting av legemiddelopplysninger i journalsystemene. Arbeidet med pasientens legemiddelliste (PLL) er sentralt for å løse denne utfordringen, og ett av tiltaksområdene i denne planen. En viktig forutsetning for PLL er god kvalitet i e-resept.

Kvalitet i e-resept omhandler blant annet at rekvirenter gjør oppslag i Reseptformidleren før rekvirering av nytt legemiddel, tilbakekalling av resepter på legemidler pasienten ikke lenger skal bruke, samt å oppdatere reseptformidleren ved endringer i pasientens legemidler. Det er i dag utfordringer med kvalitet av e-resept. Det er en kjent risiko at det finnes gyldige e-resepter i Reseptformidleren på legemidler pasienten ikke skal bruke.

Mangelfull digital støtte

Legemiddelbehandling og -håndtering er komplekse arbeidsprosesser med flere deloppgaver, som ofte involverer flere helsepersonellgrupper og virksomheter. Digitale løsninger er en forutsetning for å håndtere helhetlige pasientforløp på tvers omsorgsnivåer, men også innad i samme virksomhet. Ofte brukes forskjellige IKT-systemer til de ulike deloppgavene ved legemiddelhåndtering, og det er varierende grad av integrert støtte og informasjonsflyt mellom systemene og aktørene.

I kommunene etterspørres særlig digital støtte ved tilberedning, administrasjon og oppfølging av legemiddelbehandlingen. Noen kommuner benytter digitale løsninger til en viss grad i dag, men opplever at systemene ikke er godt nok tilpasset lovkrav eller arbeidsprosessene. Digital støtte ved lagerhold og lagerstyring av medisinrom er i liten grad tilgjengelig i kommunale institusjoner.

Apotek har et behov for å samhandle med annet helsepersonell for å understøtte trygg og effektiv behandling. Primært har apotek behov for å samhandle med rekvirent, men også annet helsepersonell som administrerer og følger opp pasientene i tjenesten. Det er i dag utfordringer knyttet til slik kommunikasjon, både når det gjelder egnede digitale kommunikasjonskanaler, men også hva som bør være innholdet i kommunikasjonen.

Det er også en utfordring for pårørende at det ikke finnes digital fullmaktsløsning for å hente resepter i apotek. Dersom pårørende skal hente ut legemidler på vegne av andre i fysisk apotek, må det i henhold til apotekenes bransjestandard foreligge fullmakt. Ved bruk av nettapotek kan ikke pårørende i dag bestille legemidler fra nettapotek på vegne av sine foreldre ved å benytte egen autentisering i ID-porten. En digital fullmaktsløsing vil forenkle hverdagen for foreldre og andre pårørende, og effektivisere arbeidsprosesser i apotek.

Digitalisering utfordrer arbeidsprosesser

Digitalisering fører ofte til endringer i arbeidsprosesser og kan påvirke ansvarsforhold. Oppgaver kan utgå ved automatisering eller fjerning av manuelle, tekniske kontroller. Forskning på innføring av e-resept og kjernejournal viser at helsepersonell opplever de digitale løsningene som nyttige, men at det er behov for endret arbeidspraksis og kunnskapsdeling mellom helsepersonell som er involvert i legemiddelhåndteringen fo.r å utnytte potensialet i digitale verktøy

Selv om digital støtte kan bidra til økt kvalitet og tryggere arbeidsprosesser, kan også digitalisering i seg selv skape nye risikoer og utfordringer dersom systemer og funksjonalitet har lav brukervennlighet og oppleves som støy eller lite nyttig. Mangelfulle ressurser til opplæring når man tar nye digitale løsninger i bruk kan være en risikofaktor. Dårlige brukergrensesnitt kan øke stressnivået hos ansatte på grunn av overveldende mengder informasjon, lite hensiktsmessige dokumentasjonsløsninger eller varslingstretthet. IKT-systemer som i liten grad lar seg integrere med hverandre kan medføre økt arbeidsbelastning for helsepersonell, og dermed øke faren for utbrenthet.

Innføring og bruk av teknologi krever digital og teknisk kompetanseheving. Dette gjelder for helsepersonell, på ledelsesnivå, og også i befolkningen ellers. Det er god digital systemforståelse i helsesektoren og solid kunnskap om utvikling og bruk av teknologi for å løse ulike oppgaver. For å lykkes med å utvikle gode IKT-systemer er brukervennlighet avgjørende. Helsepersonell i Norge har relativt gode digitale ferdigheter, og bør i større grad medvirke ved utvikling og forbedring av digitale løsninger.

Ulike kilder til legemiddelinformasjon og krevende informasjonsflyt

Legemiddelinformasjon deles i dag i mindre grad enn ønsket, både mellom fagsystemer i én virksomhet og mellom aktørene på legemiddelområdet. Eksempler på dette er mellom kurvesystemer og nasjonale e-helseløsninger og mellom leverandører av kunnskaps- og beslutningsstøtte og fagsystemer i helsetjenesten.

Det er ulike kilder og lokal/regional forvaltning av informasjon om legemidler. Oppdelt informasjons- og kunnskapsforvaltning kan utfordre både tilgangen til og digitaliseringen av kunnskaps- og beslutningsstøtte. Mye av kunnskapen finnes på nettsider eller i dokumenter. Deling og gjenbruk kan være vanskelig, fordi kunnskapen ikke er koblet til strukturert legemiddelinformasjon som brukes nasjonalt.

E-reseptkjeden benytter FEST som forvaltes av Legemiddelverket som kilde til strukturert legemiddelinformasjon. FEST er i hovedsak utviklet for å understøtte reseptforskrivning og inneholder informasjonselementer for å dekke dette behovet. Det dekker dermed ikke helse- og omsorgssektorens samlede behov for grunndata. Ettersom FEST er den viktigste kilden sektoren har hatt til strukturert legemiddelinformasjon, har dataene også blitt brukt til andre formål enn de opprinnelig er laget og skalert for, gjerne med lokal tilpasning av data. Dette betyr at flere aktører forvalter strukturerte data om legemidler til bruk i digital legemiddelhåndtering.

Det er ressurskrevende og medfører risiko for avvik, samt vanskeliggjør samhandling og gjenbruk av data på tvers av systemer, omsorgsnivå og nasjonale løsninger. FEST inneholder mange informasjonselementer og endringer kan påvirke hele e-reseptkjeden. Det er derfor krevende å få gjennomført endringer. Små endringer for å møte én aktør sitt behov, kan medføre utilsiktede konsekvenser ulike steder i kjeden. FEST er ikke oppdatert i henhold til anbefalte internasjonale standarder, og har en kompleks meldingsstruktur som er krevende å forstå, og det er vanskelig å hente ut deler av informasjonen.

Sykehusene har flere behov og ønsker til strukturert legemiddelinformasjon enn det FEST for e-resept inneholder. I SAFEST-prosjektet samarbeider de regionale helseforetakene med Legemiddelverket og Direktoratet for e-helse om å løse prioriterte områder i spesialisthelsetjenesten. SAFEST leveres i henhold til internasjonale standarder både for innhold og kommunikasjon. Disse kildene har delvis overlappende innhold.

Bruk av ulike standarder og identifikatorer vanskeliggjør samhandling og gjenbruk av data (for eksempel mapping av data og manuell bearbeiding) og bidrar til dobbeltarbeid ved at data må registreres flere ganger. Ikke-enhetlige data støtter ikke opp under digital kunnskapsstøtte, og det kan utfordre kvaliteten i legemiddelopplysninger og helsedata på legemiddelområdet. Ulike aktører har produsert mye kunnskap på nettsider eller i dokumenter, som ikke er koblet til strukturert legemiddelinformasjonen som brukes nasjonalt

Tilsvarende utfordring gjelder for kodeverk. Det er i dag flere kilder som leverer like eller lignende kodeverk. Dette gjør at aktører benytter ulike kodeverk for samme informasjonselement, og dermed blir det vanskelig å dele på tvers. I tillegg publiseres samme kodeverk av forskjellige aktører, men med ulik oppdateringsfrekvens. Dette gir merarbeid og større fare for avvik.

Med unntak av e-resept, mangler det tydelige føringer for hvilke kilder til strukturert legemiddelinformasjon kodeverk og terminologi som skal benyttes. For virksomhetene er det økt risiko å ta i bruk nye løsninger basert på internasjonale standarder, siden det ikke er klarlagt hvordan de nasjonale løsningene skal ta disse i bruk. Det finnes ikke nasjonale målbilder for produksjon og deling av grunndata nasjonalt eller planer for hvordan man skal komme dit. Dette gjør at både virksomheter og leverandører ikke lager nye eller videreutvikler løsninger så raskt som ønskelig, og at systemene som lages ikke er i henhold til internasjonale standarder.

Behov for bedre data om legemiddelbruk

Informasjon om individuell legemiddelbruk og bruk på institusjonsnivå i nasjonale registre og databaser er ikke komplett. Legemiddelregistret inneholder alle data på ekspederte resepter på individnivå fra apotek og er komplett med historikk fra Reseptregisteret tilbake til 2002. Nasjonale tall på Legemiddelbruk i institusjon (både sykehus og kommunale institusjoner) både på institusjonsnivå og individnivå er mangelfull for både innlagte og polikliniske pasienter.

Legemiddeldata er i for liten grad tilgjengelige til kvalitetsforbedring, forskning, styring, innovasjon og næringsutvikling. Det er en generell utfordring at det tar for lang tid å få tilgang til helsedata i Norge. Deling og tilgjengeliggjøring av koblede og sammenstilte data er tidkrevende på grunn av juridiske, organisatoriske og teknologiske utfordringer.

Dagens system innebærer betydelig manuell behandling og overføring av data mellom aktørene. Det er også begrenset mulighet for å utføre statistikkproduksjon og enkle analyser på koblede datakilder uten at data utleveres. Ulikt format og forskjellige kilder til strukturert legemiddelinformasjon i systemene er også en av årsakene til at det er utfordrende å få et komplett bilde av all legemiddelbruk.

Måling er en svært viktig del av praksisnært forbedringsarbeid. Jevnlige målinger kan vise hvordan praksis og kvalitet utvikler seg over tid. Praksisnære data om legemidler er i for liten grad tilgjengelig for forbedringsarbeid. Eksempler er forskriving av legemidler med mulig høy bivirkningsfare hos ulike pasientgrupper, data om gjennomførte legemiddelgjennomganger og pasientgrupper som er utsatt for unødvendig forskrivning av antibiotika.

Behov for mer forskningsbasert kunnskap

Kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og tjenesteutvikling forutsetter forskning og fagutvikling, og at kunnskapen tilgjengeliggjøres, spres og tas i bruk. Det er store forventninger til bedre kvalitet og pasientsikkerhet ved digitalisering på legemiddelområdet. Det er derfor viktig med evaluering og forskning underveis, og at erfaringer og kunnskap deles mellom aktørene.

Nasjonalt senter for e-helseforskning (NSE) har tatt initiativ til å bygge opp et forskningsnettverk innen digital legemiddelhåndtering. NSE har også utarbeidet et kunnskapsnotat på oppdrag for Direktoratet for e-helse.

Kunnskapsgjennomgangen viser at det mangler forskning på IKT-systemenes effekter på pasientutfall, for eksempel effekt på feilmedisinering, pasientskade, (re-)innleggelser, liggedøgn, akuttbesøk mm., samt påfølgende økonomiske- og nyttevurderinger av IKT-systemene.

Det er også begrenset forskning om hvordan digitalisering påvirker arbeidsprosesser, profesjonsrelasjoner og samarbeid på tvers av institusjoner og nivåer. Få forskningsartikler setter søkelys på feil eller risiko som kan oppstå ved digitalisering. Nasjonalt senter for e-helseforskning mener at det er nødvendig med en systematisk litteraturgjennomgang eller en metastudie av feltet digital legemiddelhåndtering.