Logo for print

​Dette viser en dokumentkontroll Helsedirektoratet har gjennomført i regi av Norsk pasientregister og en omfattende intern revisjon av medisinsk kodepraksis i sykehusene i regi av internrevisjonsenhetene i RHF-ene.

Hovedfunnene i undersøkelsene: 

  • det er forskjeller både internt i det enkelte helseforetak og mellom helseforetakene hva angår organisering av kodearbeidet og kontrollfunksjoner

  • det er gjennomgående klare holdninger til at det skal kodes medisinsk riktig

  • opplæringen innen medisinsk koding er mangelfull ved flere helseforetak

  • det er i for liten grad etablert skriftlige rutiner og prosedyrer

  • det er manglende motivasjon for kodearbeidet

  • helsepersonell opplever at de har for liten tid til å sette koder

  • det er få av de spurte som har kjennskap til at det bevisst kodes uriktig for å oppnå økonomisk gevinst

  • regelverket for medisinsk koding oppleves som komplisert (med regelverket menes her ISF-regelverket med tilhørende kodeveileder og kodeverk)

Formålet med kartleggingen var å vurdere medisinsk kodepraksis i helseforetakene samt avklare om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for korrekt koding. Gjennomgangen er blant annet foretatt på bakgrunn av bekymringsmelding om økonomisk motivert koding i sykehusene.

Den medisinske kodingen er grunnlaget for korrekt informasjon om aktiviteten i helsetjenesten. Det er uakseptabelt hvis det settes medisinske koder eller endres i kodene for å øke inntjening. Hovedfunnet er imidlertid at personellet er opptatt av at det skal kodes medisinsk korrekt.
Det er forskjeller både internt i det enkelte helseforetak og mellom helseforetak, hva angår organisering av kodearbeidet, kodekvalitet, graden av opplæring og holdning til medisinsk koding. Det er behov for oppfølgning ved noen helseforetak og det vil derfor samarbeides med RHF i oppfølgningen der gjennomføres ytterligere kontroller. 

Bedre opplæring

Revisjonen som er utført av internrevisjonene i RHFene viser blant annet at det gis for lite opplæring innen medisinsk koding. Skriftlige rutiner finnes bare noen steder. Selv om det også her er variasjoner mellom sykehusene er det generelle inntrykket mangelfulle systemer og opplæring. 

Det er viktig at alle som er involvert i medisinsk koding får tilstrekkelig opplæring God forståelse av kodeverkene og oppfølgning skal bidra til mindre feil ,at det ikke brukes unødig tid til koding men jobbes så effektivt som mulig. 

Undersøkelsen viser også at regelverket for medisinsk koding oppleves som komplisert. Direktoratet for e-helse jobber med å forenkle reglene og tilrettelegge for god kodeveiledningen, for eksempel gjennom årlig nasjonal kodeveileder, elektronisk kodehjelpsprogram og e-læringskurs i grunnleggende koding i samarbeid med Helse Sør-Øst.

Dokumentkontroll i regi av Norsk pasientregister

Dokumentkontrollen utreder samsvar mellom rapporterte koder til NPR og registrerte koder i EPJ. Denne kontrollen gjelder ca. 4000 tilfeldig valgte dag- og døgnopphold i ulike helseforetak i alle helseregioner.

Dokumentkontrollen viser at det i 80,5 prosent av de kontrollerte oppholdene var samsvar mellom hovedtilstandskode i data rapportert til NPR og hovedtilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. Avviket på 19,5 prosent fordeler seg slik:

  • 9,6 prosent av avviket kan forklares ved at en enten ikke fant epikrise/journaldokumentasjon for den innleggelse som ble etterspurt eller at det ikke var registret hovedtilstandskode i innsendt dokumentasjon. Hovedforklaring fra sykehus for manglende dokumentasjon var at det vanligvis ikke skrives epikrise for hver enkelt dialysebehandling eller for fødsler som forløper normalt. Dette gir ikke grunnlag for oppfølgning.

  • 4,2 prosent av kontrollerte innleggelser fant man at hovedtilstand i NPR-data var registrert som en bitilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. Dette vil vi følge opp med nærmere undersøkelser.

  • 5,6 pst av kontrollerte innleggelser var det avvik mellom hovedtilstandskodene uten at hovedtilstandskoden rapportert til NPR-data var registrert som bitilstand. Dette indikerer et behov for oppfølgning. 

Det er avvik mellom hovedtilstandskode i data rapportert til NPR og hovedtilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. Avvikene på 4,2 prosent og 5,6 prosent indikerer at noe av den medisinske kodingen på sykehusene fremdeles er økonomisk motivert. Det er variasjoner mellom sykehusene. 

Helsedirektoratet kommer til å ha enda større fokus på systematiske kontroller og oppfølgning på datakvalitet. Når avvik avdekkes, følger Helsedirektoratet opp selv eller ber Avregningsutvalget gjennomgå saken.

Ifølge Norsk pasientforskriften (§2-3) har helseforetakene plikt til å kontrollere at data som rapporteres er komplette og kvalitetssikret i henhold til gjeldende krav for rapportering.

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i alle helseregioner
Undersøkelsen er gjennomført i to faser. Fase 1 var en nasjonal elektronisk spørreundersøkelse til utvalgte personer i samtlige helseforetak. Fase 2 var dybdeintervjuer med enkeltpersoner samt en gjennomgang av dokumentasjon ved ni utvalgte helseforetak.

Bakgrunn

Helsedirektoratet ble i februar 2010 kjent med at det er utviklet dataverktøy med en funksjonalitet som på en enkel måte åpner mulighet for å endre på den medisinske kodingen. Bruk av denne type programmer kan ha som konsekvens at økonomien får overstyre det som rapporteres om pasientbehandlingen til Norsk pasientregister. Da vil ikke lenger informasjonen i Norsk pasientregister være i tråd med det som står i pasientens journal.

Sist oppdatert: 9. juni 2017

skriv ut del på facebook del på twitter del på linkedin